ABSTRACT The intravenous contrast (IV) allows for improving the diagnostic accuracy of echoendoscopy for many pathologic conditions. IV contrast provides a non-invasive method that through the use of real-time enhancement patterns (hypo, iso, and hypercaptation), a highly accurate histological diagnosis can be made by characterizing the microvasculature of an organ or a lesion. However, the lack of availability of IV contrast limited its use in our setting. We reported three cases of endoscopic ultrasound with IV contrast performed in the pancreatic department of National Hospital Eduardo Rebagliati Martins in Lima, Peru. We described the effectiveness of IV contrast in the diagnosis and the management of solid and cystic lesions in the pancreas.

RESUMEN El empleo del contraste endovenoso permite aumentar la capacidad diagnostica de la ecoendoscopía en muchas condiciones patológicas de forma no invasiva, mediante la evaluación de patrones de realce en tiempo real (hipo, iso e hipercaptación), permitiendo a su vez definir diagnósticos diferenciales o predecir diagnósticos histológicos con alta precisión por medio de la caracterización de la vascularidad o microvasculatura de un órgano o lesión. Sin embargo, su empleo en nuestro medio está limitado por no contar con estos medios de contraste. Reportamos tres casos de ecoendoscopía contrastada realizada en patología pancreática realizada en nuestro hospital, en el que se describe la utilidad en el diagnóstico y manejo de lesiones sólidas y quísticas del páncreas.

Fasciolosis is a parasitic infection caused by 2 types of fasciola, being the most common of hepatic type, the infective form is the metacercariae. Its prevalence lies in low socio-economic zones and livestock areas. The objective is to present a case of atypical presentation in which the patient was avoided to undergo an unnecessary surgical treatment. We present a case of a 69-year-old male patient who presented Cholangitis, his sonography and tomography evidenced dilatation of the bile duct, and one was performed with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), showing a choledochal stenosis near the bile bifurcation And a liver fasciola larva, confocal endomicroscopy (MS) was inconclusive, biopsy of the stenosis that reported cholangiocarcinoma was reported, but since the patient had no pathological weight loss and negative tumor markers, he was given antiparasitic treatment and was performed A new ERCP that showed in the inflammatory mucosa of chronic non-tumor aspect that was confirmed with the new biopsy, the patient had a favorable evolution, thus avoiding an unnecessary treatment.

La fasciolosis es una infección parasitaria causada por 2 tipos de fasciola, siendo la más común de tipo hepática, la forma infectante son las metacercarias. Su prevalencia radica en zonas de nivel socioeconómicas bajo y zonas ganaderas. El objetivo es presentar un caso de presentación atípica en el que se evitó someter al paciente a un tratamiento quirúrgico innecesario. Presentamos un caso de un paciente masculino de 69 años que presentó Colangitis, su ecografía y tomografía evidenció dilatación de la vía biliar, por lo que se le realizó una con la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) evidenciándose una estenosis de colédoco cerca de la bifurcación biliar y una larva de fasciola hepática, la endomicroscopía confocal (EM) no era concluyente, se tomó biopsia de la estenosis que reportó colangiocarcinoma, pero como el paciente no tenía pérdida patológica de peso y marcadores tumorales negativos, se le indicó tratamiento antiparasitario y se realizó una nueva CPRE que evidenció en la EM mucosa inflamatoria de aspecto crónico no tumoral que se confirmó con la nueva biopsia, el paciente tuvo una evolución favorable, de esta forma evitamos un tratamiento no requerido.

RESUMO CONTEXTO: A dilatação por velas é considerada uma técnica eficaz para o tratamento de estenoses esofágicas benignas simples. A “regra de três” tem sido defendida para prevenir eventos adversos relatados, como sangramento e perfuração. No entanto, a adesão a esta regra aumentou o custo e a duração do tratamento. OBJETIVO: Demonstrar a segurança e os benefícios de longo prazo das dilatações progressivas por velas até chegar a 15 mm (45Fr) em uma única sessão de endoscopia com não adesão à regra de três. MÉTODOS: Uma análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente de pacientes com estenoses esofágicas benignas simples tratadas com múltiplos dilatadores de velas progressivas até atingir 15 mm (45Fr) em uma única sessão. RESULTADOS: A mediana de idade foi de 58 anos (variação de 28-89) e 83,3% dos pacientes eram do sexo feminino. O principal sintoma de apresentação foi a disfagia para sólidos em 11/12 casos (91,6%). A causa da estenose esofágica benigna simples foi distribuída como segue: 7/12 membranas esofágicas, 2/12 estenose péptica, 2/12 anéis de Schatzki e um ferimento cáustico. 75% necessitaram apenas de uma sessão para o sucesso clínico. Não foram descritos eventos adversos graves. Nenhum retorno dos sintomas foi anotado em uma continuação mediana de 20 meses. CONCLUSÃO: A regra de três em pacientes com as estenoses esofágicas benignas simples secundárias às membranas esofágicas, os anéis de Schatzki e as estenoses péptica tratadas com os dilatadores de Savary-Gilliard não é necessária, mostrando bons resultados clínicos. Estudos prospectivos com mais pacientes são necessários.

ABSTRACT BACKGROUND: Bougies dilation is considered an effective technique for the treatment of simple benign esophageal strictures. The “rule of three” has been advocated to prevent reported adverse events such as bleeding and perforation. However, adherence to this rule has increased the cost and duration of treatment. OBJECTIVE: To demonstrate the safety and long-term benefits of progressive bougie dilations until reaching 15 mm (45Fr) in one single session endoscopy with non-adherence to the rule of three. METHODS: A retrospective analysis of a prospectively collected data of patients with simple benign esophageal strictures treated with multiple progressive bougie dilators until reaching 15 mm (45Fr) in one single session. RESULTS: The median age was 58 years (range 28-89), and 83.3% of patients were female. The main presenting symptom was dysphagia for solids in 11/12 cases (91.6%). The cause of their simple benign esophageal stricture was distributed as follows: 7/12 esophageal webs, 2/12 peptic stenosis, 2/12 Schatzki rings and one caustic injury. 75% required only one session for clinical success. No serious adverse events were described. No recurrence of symptoms was noted in a median follow-up of 20 months. CONCLUSION: The rule of three in patients with simple benign esophageal strictures secondary to esophageal webs, Schatzki rings and peptic strictures treated with Savary-Gilliard dilators is not necessary, showing good clinical results. Prospective studies with more patients are necessary.

Rapunzel syndrome is an unusual and rare form of gastric trichobezoar that extends into the small intestine. The formation is due to the continuous ingestion of hair which leads to the impaction of the hair along with mucus and food, but it is rare that gastric perforation occurs. We report the case of a female patient of 16 years of age admitted to our institution with a history of depression and clinical symptoms characterized by nausea, severe epigastralgia and pathological loss of weight. The physical examination showed a tense abdomen with a peritoneal reaction. Contrast-enhanced tomography showed a distended stomach with a heterogeneous content that extended to the duodenum, hydro pneumoperitoneum, Douglas sack bottom liquid, and it was decided to perform an exploratory laparotomy. Showed perforation in the anterior face of the stomach which is infrequent, so we proceeded to the extraction of giant trichobezoar with duodenal extension; Evolving favorably, the patient being referred to outpatient controls with psychiatry; Finally, a high endoscopy was performed at 6 months, which evidenced the scar of the surgical procedure.

El síndrome de Rapunzel es una forma inusual y rara de tricobezoar gástrico que se extiende al intestino delgado. La formación es debida a la ingestión continua de cabello la cual lleva a la impactación del mismo junto con moco y alimento, pero es infrecuente que se produzca perforación gástrica. Reportamos el caso de una paciente de sexo femenino de 16 años de edad admitida en nuestra institución con antecedentes de depresión y cuadro clínico caracterizado por náuseas, epigastralgia severa y pérdida patológica de peso. Al examen físico se evidenció un abdomen tenso con reacción peritoneal, la tomografía de abdomen contrastada evidenció un estomago distendido con contenido heterogéneo que se extiende hacia el duodeno, hidroneumoperitoneo y líquido en fondo de saco de Douglas, por lo que se le decidió realizar una laparotomía exploratoria que evidenció perforación en cara anterior de estómago que es una complicación infrecuente, por lo que se procedió a la extracción del tricobezoar gigante con extensión duodenal; evolucionando de forma favorable remitiéndose la paciente a controles ambulatorios con psiquiatría; finalmente se le realizó una endoscopía alta a los 6 meses que evidenció la cicatriz del procedimiento quirúrgico.

Dieulafoy’s lesions are vascular anomalies that produce gastrointestinal bleeding of the mucosa from an abnormally long and tortuous submucosal artery. It is found predominately in the stomach (80%) and less frequently in the duodenum. They constitute the 6% of all non-variceal bleeding and the 1 to 2% of all gastrointestinal bleeding source. We report a case of a 60-year-old man with hematemesis, melena and signs of hypovolemic shock with a hemoglobin level of 9 g/dL. After adequate fluid resuscitation, an upper endoscopy showed an actively bleeding Dieulafoy lesion in the second portion of the duodenum. After epinephrine injection over lesion borders, an adequate hemostasis was not achieved. An over-the-scope clip was placed. Follow-up endoscopy 24 hours later showed an effective hemostasis and the patient was discharged without complications or re-bleeding.

Las lesiones de Dieulafoy se definen como una anomalía vascular que producen un sangrado en la mucosa proveniente de una arteria submucosa anormalmente larga y tortuosa que se ubican principalmente en estómago (80%), con poca frecuencia a nivel duodenal y constituyen el 6% de los sangrados gastrointestinales no asociados a varices y del 1% al 2% de todos los sangrados gastrointestinales. Reportamos el caso de un paciente masculino de 60 años que ingresó por hematemesis, melena y signos de hipovolemia con hemoglobina de 9 g/dl, que luego de realizar su compensación hemodinámica se le realizó una endoscopía alta que evidenció una lesión de Dieulafoy con sangrado activo severo en la segunda porción duodenal realizándosele inyección con adrenalina al 1:10 000 sobre los bordes de la lesión, pero al no lograrse una hemostasia adecuada se le tuvo que realizar la colocación de un clip ovesco con hemostasia efectiva que se corroboró 24 horas después, a través de una segunda endoscopía para poder egresar al paciente sin complicaciones, ni resangrado.

CONTEXTO: Apesar do fato de que a escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas vem sendo largamente substituída pela técnica de ligadura elástica, a escleroterapia é ainda rotineiramente utilizada em muitas instituições, especialmente em países em desenvolvimento. O hematoma intramural esofágico é uma complicação rara da escleroterapia e os fatores de risco para seu desenvolvimento ainda não estão completamente estabelecidos. OBJETIVO - Demonstrar a incidência do hematoma intramural esofágico pós-escleroterapia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ, e discutir os possíveis fatores envolvidos. MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo observacional realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, através da revisão dos prontuários médicos de todos os pacientes submetidos a escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas entre abril de 2000 e novembro de 2005. Uma avaliação das características clínicas, laboratoriais e endoscópicas desses pacientes e dos descritos na literatura foi realizada. A revisão da literatura foi feita através de pesquisa no MEDLINE. RESULTADOS: Foram realizados 1.433 procedimentos de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas em 397 pacientes, com incidência de hematoma intramural esofágico de 4 casos (0,28%). Três dos quatro pacientes desenvolveram complicações adicionais e um falecimento foi consequência direta do hematoma intramural esofágico. Dezenove casos bem documentados de hematoma intramural esofágico foram descritos na literatura. Na maioria dos casos o hematoma intramural esofágico ocorreu a partir da quarta sessão de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas e distúrbios de coagulação estavam presentes. CONCLUSÃO: O hematoma intramural esofágico é complicação rara da escleroterapia e a incidência no hospital onde foi realizada esta pesquisa foi similar à observada na literatura. Este estudo sugere que essa complicação resulta de mucosa fragilizada por sessões previa de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas. Distúrbios da coagulação, apesar de não serem essenciais, podem contribuir para a formação e extensão do hematoma através da submucosa esofágica.

CONTEXT: Although endoscopic esophageal variceal sclerotherapy has been largely supplanted by variceal band ligation, it is still performed routinely in many institutions, especially in developing countries. Intramural esophageal hematoma has been described as a rare complication of sclerotherapy. Risk factors have not been completely established. OBJECTIVE: To demonstrate the incidence of post-sclerotherapy intramural esophageal hematoma in our hospital and discuss the possible factors involved. Methods - This is a retrospective observational study made at the "Hospital Universitário Clementino Fraga Filho", Rio de Janeiro, RJ, Brazil, reviewing the medical records of all esophageal variceal sclerotherapy procedures performed from April 2000 to November 2005. The evaluation of the clinical, laboratorial and endoscopic features in our patients and those reported in the literature was also done. Review of literature was performed through MEDLINE search. RESULTS: A total of 1,433 esophageal variceal sclerotherapy procedures were performed in 397 patients, with an intramural esophageal hematoma incidence of 4 cases (0.28%). Three of our patients developed additional complications, and one death was a direct consequence of a rupture of the hematoma. Nineteen well described cases were reported in the literature. Intramural esophageal hematoma occurred mostly after the forth esophageal variceal sclerotherapy session. Coagulation disturbances were present in the majority of cases. CONCLUSION: Intramural esophageal hematoma is a rare complication of esophageal variceal sclerotherapy and its incidence in our institution was similar to those observed in the literature. Our study suggests that this complication occurs as a result of a fragile esophageal mucosa after previous esophageal variceal sclerotherapy sessions. Impaired coagulation, although not essential, could contribute to hematoma formation and extension through esophageal submucosa.